有哪些白癜风医院 http://m.39.net/news/a_6314286.html作者：华中科技大学同医院妇产科高庆蕾、马丁
占据妇女"半边天"的最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌。此3种临床常见妇科恶性肿瘤的转移特点各有不同，宫颈癌以直接蔓延为主；卵巢癌以腹腔播散为主；而子宫内膜癌的淋巴转移是临床最常见的转移方式。
子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，其发病率居全球女性恶性肿瘤的第6位，75岁以上的女性累计患病风险为1.01%。
近年来，随着我国经济水平的提高，肥胖、代谢综合征等高危因素人群的增加，子宫内膜癌的发病率及病死率呈逐年上升且年轻化的趋势。
虽然大多数子宫内膜癌患者确诊时为早期(FIGOⅠ期或Ⅱ期)，表现为局限性疾病，预后很好；但是仍有20%以上的患者初始诊断时即为转移性疾病，导致这类患者的预后欠佳。
子宫内膜癌的转移主要通过直接蔓延、淋巴转移和血行转移3种途径，其中淋巴转移是内膜癌最常见的转移方式。随着病灶生长侵入内膜，肿瘤可随即转移至盆腔和腹主动脉旁淋巴结，转移途径与肿瘤生长的部位有关
1.手术治疗
对于新诊断的转移性子宫内膜癌患者，减瘤术是一种合理的治疗选择，尤其是对于可能完全切除的患者。
当疾病主要局限于盆腹腔内，建议行全子宫双附件切除＋手术分期＋减瘤术。
减瘤至2cm以下通常被认为与患者存活率相关，对于那些可以有效减瘤至无肉眼可见病灶的患者来说，可获得最大受益。
一项针对晚期或复发性子宫内膜癌患者的荟萃分析显示，理想的肿瘤减灭术和生存率显著相关。接受完全(相较不完全)减瘤术的患者比率增加10%与队列中OS期延长9.3个月相关。
因此，只要有可能，手术目标应是减瘤至无大的残留灶。
2.放疗
对于不适合手术的转移性内膜癌患者：
若为局部转移者，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，然后再评估是否可行手术治疗；
若为远处转移者，先行全身治疗后再评估，根据治疗反应和效果选择手术和/或放疗。
在监测、流行病学和最终结果(Surveillance,EpidemiologyandEndResults,SEER)数据库中，表现为远处转移的患者5年OS率20%。
因此，对于这部分患者，治疗目的通常是姑息性而非治愈性。
3.化疗
对于已行手术减瘤的转移性内膜癌患者，化疗是其主要的辅助治疗方式，一线化疗方案优选卡铂加紫杉醇方案。
但术后最佳辅助治疗模式尚无统一定论，目前NCCN指南推荐进行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。
年6月公布的一项随机对照、多中心Ⅲ期临床试验GOG显示，放化疗联合组相比单纯化疗组未延长Ⅲ～ⅣA期子宫内膜癌患者的无复发生存期，但对局部复发有较好的控制。
另一项RCT研究(PORTEC-3)表明，放化疗联合治疗在5年OS、无失败生存率均优于单纯放疗(78.5%∶68.5%、70.9%∶58.4%)，提示与单纯盆腔放疗相比，Ⅲ期子宫内膜癌患者能从放疗和化疗联合治疗中获益。
3.内分泌治疗
对于无论因何种原因未行二次减瘤术或化疗的转移性内膜癌患者，建议将内分泌治疗作为初始治疗。
有以下任一特征的患者，内分泌治疗反应预计会更好：
1.G1或G2子宫内膜样子宫内膜癌；
2.ER及PR表达阳性；
3.无症状或症状轻微。
4.靶向治疗
该领域最具突破性进展的就是免疫检查点PD-1/PD-L1抑制剂帕博利珠单抗获美国FDA批准用于治疗MSI-H/dMMR(＋)的实体瘤，及以铂类为基础的化疗后出现进展的dMMR/MSI-H或DNA聚合酶突变或高肿瘤突变负荷的子宫内膜癌患者，开启了转移性子宫内膜癌精准分子靶向治疗的时代。
因此，建议对所有转移性子宫内膜癌进行错配修复蛋白或MSI状态的检测，有助于为需要二线治疗的患者提供治疗指导。
然而，并非所有转移性内膜癌患者均携带适合免疫治疗的分子特征，因此，对于微卫星稳定的内膜癌患者设计了多项临床试验，主要聚焦在免疫检查点抑制剂与其他药物(例如化疗、PARP抑制剂或抗血管生成药物)的联合使用来增强免疫检查点抑制剂的活性。
一项Ⅰb/Ⅱ期临床试验KEYNOTE-显示，无论肿瘤的MSI状态如何，仑伐替尼联合帕博利珠单抗对例经过全身治疗后进展的晚期内膜癌患者均显示出良好的抗肿瘤活性，24周ORR期38%，DOR期21.1个月，中位PFS期7.4个月，中位OS期16.7个月，其中MSI-H亚组24周ORR为63.6%，MSS亚组24周ORR为36.2%。
对过度表达人类表皮生长因子受体2的浆液性内膜癌患者，建议在初始化疗中加入曲妥珠单抗。
新治疗方向包括化疗联合抗血管生成治疗和使用PARP抑制剂，相关的临床试验正在进行中。
转移性子宫内膜癌患者的治疗需强调个体化，目前由于子宫内膜癌的分子分型缺乏标准化的检测方法及评判标准，其研究成果尚未转化为临床可用的产品，因此现阶段建议结合患者的分子分型特征和组织学类型作为指导转移性内膜癌患者个体化精准治疗的重要依据。
总结
尽管新的手术术式的不断突破、新的化疗药物和靶向药物的不断产生，以及MDT为每一位妇科恶性肿瘤患者制定最佳的治疗方案和策略，这些努力使得三大妇科恶性肿瘤的预后较前有所改善。
但我们应该清醒地认识到转移性妇科恶性肿瘤依然是临床治疗的难点，而实现肿瘤的个体化精准治疗有望真正解决此"瓶颈"问题。
这依赖于通过不同层面的高通量基因组学、蛋白组学、代谢组学及免疫组学等大数据融合分析来揭示妇科恶性肿瘤的分子分型，并与组织学分类相结合，具体指导患者的个体化治疗方案选择、治疗获益预测以及临床预后评估和患者管理。
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