宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，能直接检视宫内病变，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。本期由首都医科医院冯力民教授就ACOG宫腔镜新共识解读——宫腔镜在宫内疾病诊治中的应用进行讲解。
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背景：美国妇产科医师学会专家共识一、宫腔镜手术注意事项
1、膨宫介质的管理
2、最佳诊断及手术时机
在月经周期正常的绝经前女性，诊断宫腔镜的最佳时机是在月经后的卵泡期。月经不规律的女性，可以随时安排宫腔镜检查，需排除妊娠；出血多的患者不建议宫腔镜检查及手术，因为手术视野可能受限。孕激素或口服避孕药的预处理，可使子宫内膜变薄，改善视野清晰度、缩短手术时间并增加手术满意度。不常规推荐GnRH-a，仅用于严重贫血患者。
3、术前宫颈准备
宫颈软化：没有足够的证据建议，在宫腔镜诊断或探查术前需常规促宫颈成熟，仅对宫颈狭窄或手术增加疼痛风险较高的患者可以考虑。需要平衡宫颈软化的潜在益处与药物不良反应之间的关系：米索前列醇（中国的药品说明书米索前列醇仅用于孕早期终止妊娘）、一次性宫颈扩张棒、血管加压素。
二、宫腔镜手术操作
1、适应症：子宫内膜息肉、嵌顿的宫内节育器、子宫肌瘤、输卵管插管、子宫纵隔、宫颈管阻塞、妊娠残留物、定位活检、子宫粘连。
2、息肉去除术：宫腔镜直视下剪刀和抓持钳等冷刀去除术、单极或双极能源性去除术、宫腔镜下刨削系统去除术。
3、肌瘤去除术：
1.手术指征：异常子宫出血、反复流产、不孕症。
2.稀释加压素溶液可显著减少术中失血和灌流液吸收，无证据支持GnRH-a作为常规术前辅助药物。
3.宫腔镜下肌瘤去除分次手术取决于：多个、直径大、侵犯肌层深、肌瘤对侧同时有需要去除的肌瘤、预防粘连发生。
4.弥漫性子宫肌瘤病：生长形式特殊，发病率低，子宫弥漫性增大，子宫上布满多个小肌瘤结节宫腔内充满大量粘膜下肌瘤，失去正常形态组织结构，由良性增生的平滑肌细胞组成不发生浸润性生长，很少出现转移。
4、组织病理获取：传统宫腔电切镜使用单极或双极环将切除组织碎片经宫颈取出。
刨削系统在组织切除同时将标本取出：
1.优点：手术时间较短，完全切除病变的可能性高。（子宫内膜息肉、0型或I型肌瘤）
2.缺点：一次性设备及其特有的膨宫系统的成本较高；在某些类型的刨削设备中缺乏电外科器械，无法烧灼出血血管；治疗II型平滑肌瘤能力有限。
三、门诊宫腔镜
1、优势：患者依从性高，熟悉的门诊环境能够减少患者焦虑，满意度高，卫生经济学效益更佳，恢复快，更有效地将复杂的宫腔镜病例让位于住院手术处理，方便于患者和医生，避免全麻。
2、子宫内膜息肉：子宫内膜息肉为门诊宫腔镜的首要适应症，门诊宫腔镜下息肉去除术最常见的问题是息肉不完全性切除，相比住院宫腔镜下息肉去除术，并发症风险更低，安全，具有良好的耐受性，与传统的住院TCRP相比更具成本效益。
3、患者必须建立有效的异常子宫出血的诊断评估流程。患者选择取决于：对疾病的良恶性判断、病变大小、病变侵犯肌层深度；患者是否愿意接受门诊手术；医生技能和专门知识、对患者并发症的评估；合适的设备与器械；对患者的关爱。某些合并症及焦虑的患者应该考虑在另一种环境下进行宫腔镜检查：如手术室或门诊手术中心。
四、阴道内镜技术
阴道内镜手术技术：不使用阴道窥器和宫颈抓钳，置入宫腔镜以显示阴道、宫颈、宫腔结构。与传统的宫腔镜相比，阴道内镜检查方法优势，可以大大减少术中疼痛，失败的手术次数无显著性差异。
ACOG和AAGL都建议门诊宫腔镜检查时可考虑阴道内镜技术：
1.检查方法：可以通过夹闭大小阴唇的方法避免灌流液体自阴道内泄漏；宫腔镜进入阴道后直接进到后穹窿,旋转宫腔镜光纤识别宫颈外口；宫腔镜进入宫颈管内，顺应子宫前屈或后屈位置缓慢进入子宫腔：如果子宫过度前倾可以在耻骨联合上方施压或充盈膀胱减少子宫屈度；如果子宫过度后屈可以通过直肠指诊前压子宫减少子宫后屈度。
2.获取内膜：使用改良后国产子宫内膜细胞采集器。我们将其长度由23.5cm加长在53cm,直径仍然是3.0mm。
采用改良后的内膜环状活检术进行非接触内膜采取。
五、疼痛管理
1、镇痛方案：单一的药物或多种药物的组合：局部麻醉剂、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、苯二氮卓类、阿片剂；宫颈内或宫颈旁阻滞，或两者兼而有之。根据目前已有证据，与安慰剂相比，在疼痛管理安全性或有效性方面没有临床意义上的差异。
2、疼痛管理：有研究证实宫旁阻滞可以减少宫腔镜通过宫颈时疼痛，许多研究证实门诊宫腔镜可以耐受，可不使用任何镇痛方案，如果先前存在疼痛状况，如痛经或慢性盆腔疼痛时可使用镇痛治疗，目前没有一个单一的方案或一组药物被证明在临床上优于安慰剂。
六、门诊宫腔镜的设置
1、必须优先考虑患者的安全性和舒适性。
2、患者安全性保障：在门诊设置更多的信息提示、与患者及家属有效沟通、工作人员专业能力、防范药物的错误使用。
3、周密的患者随访机制。
4、监督机制：使用流程检查表，患者病程及检查记录，并发症模拟演练。
七、并发症的预防和管理
1、穿孔：宫腔镜手术最常见的围术期并发症；处理取决于子宫穿孔的位置、原因和严重程度；虽然缺乏宫腔镜检查中假道发生率的数据，但这种并发症很可能发生在进入宫腔及其困难的病例，这可能增加子宫穿孔的风险；大出血，可疑内脏损伤，或电外科电极穿孔需要立即手术干预。
2、感染：抗生素预防不推荐用于常规宫腔镜手术；在盆腔感染急性期禁止进行宫腔镜操作；术后感染（如子宫内膜炎或尿路感染）的发生率为0.01%到1.42%；在随机试验中，在诊断宫腔镜或手术宫腔镜后，预防性抗生素尚未被证明能减少术后感染。
3、电外科损伤：电外科能源产生的严重损伤可发生在宫腔镜手术中，尤其伴发于子宫穿孔时，如果出现明显的内出血或怀疑内脏器官有热损伤，应该即刻进行探查下生殖道（如阴道或会阴）也可能有热损伤的风险；潜在的危险因素包括：宫颈过度扩张，器械绝缘层缺损，或激活电极时，外鞘没有在宫颈管内进行充分保护。
4、液体超负荷：灌流液过度吸收可导致严重的并发症，包括肺水肿、神经系统并发症和死亡；使用非电解质、低渗膨宫介质造成低渗低钠血症和脑水肿的风险更大；导致灌流液的超负荷因素，与切除病变的大小和数目、肌层侵犯深度、肌层血窦开放程度、宫内压力。
液体超负荷预防：缜密的围手术期计划，使用先进的灌流系统，选择恰当的膨胀介质把风险降到最低，评估要去除的宫腔内病变，限制用量和密切监测灌流液的出、入量，迅速识别和处理液体超负荷，宫颈注射稀释的血管加压素可能会减少液体的超负荷。
灌流液监测指南：围术期应密切监测血电解质变化，术中应密切监测灌流液吸收情况，对于老年患者、合并症患者、心血管或肾脏损害患者，以及遇到急诊状况抢救能力有限的地方，应考虑降低灌流液过吸收的阈值。
在健康患者中：低渗溶液的最大负欠量为ml；等渗溶液的最大负欠量为ml；如果负欠量达到ml低渗溶液、ml等渗溶液，则应考虑停止手术，并与麻醉人员共同讨论处理方案。
在急诊救护和化验检测有限的门诊环境中，应考虑降低灌流液负欠量的阈值，及时停止手术一个自动化实时监测系统有助于尽早发现灌流液的过吸收，应指定专人检测出、入量，并向术者报告。
如果出现超过阈值，尤其是低渗溶液：
1．评估患者的血液动力学、神经系统、呼吸和心血管状态、液体过吸收特有症状和体征。
2．检测血清电解质和渗透压，考虑使用利尿剂。
3．根据化验指标进行诊断和治疗干预，静脉注射速尿有助于利尿，15-20分钟后临床症状改善。
4.进一步治疗液体超载或低钠血症可能需要使用高渗液体，专家指导诊疗，必要时转至ICU。
5、空气和气体栓塞：
（1）栓塞来源：1）进入子宫颈或子宫腔的室内空气；2）单极或双极激发时产生的气体；3）患者最初在截石位时进入的空气。
（2）严重性：心脏或肺衰竭或死亡。
（3）最常见症状：呼吸困难和胸痛。
（4）体征：1）呼气末二氧化碳压力的降低；2）血流动力学状态的改变（低血压、心动过速）；3）听诊大水轮音（“磨轮”杂音）。
（5）预防：从灌流液入水管和器械中尽可能排除空气，尽量减少通过反复进入宫腔，避免以“活塞样”的方式将空气带入子宫消除宫内气泡，限制宫内压力。
（6）治疗包括：迅速停止手术。
（7）Durant急救法：患者左侧卧位和头低臀高位时可以促进空气或气体向右心室流动，以减少右心室流出道的阻塞。
6、出血：出血的严重程度、性质和出血位置。止血方法：电凝术、使用宫内球囊（Foley导管）、子宫动脉栓塞、注射稀释加压素或肾上腺素、氨甲环酸和子宫切除术。
7、血管迷走神经反射：一旦发现迷走神经反射（低血压、心动过缓)或症状(恶心、呕吐、多汗、面色苍白或意识丧失)，应停止手术。进行患者评估和抢救，生命体征，包括脉搏和血压和“ABC”气道、呼吸和循环支持。大多数迷走神经反射可通过变换体位解决，抬高患者的腿或呈头低脚高位。如果症状或心动过缓持续存在，可给与阿托品，每3至5分钟静脉注射0.5mg，总量不超过3mg。
责任编辑：Xu
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