盆腔炎性疾病
济南市第二妇幼保健院
妇科门诊手术室尚明菊
在坐专家门诊的时候经常碰到许多女性患者患上盆腔炎性疾病，有的人反复发作，苦不堪言。今天，我针对这个疾病跟大家科普一下，使大家能进一步了解，积极预防和治疗。
盆腔炎性疾病（PID）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎及其任意组合。以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。
主要在年轻性成熟女性中流行，发病率受性传播疾病影响较大，占女性性成熟人口的1%-2%，属女性常见疾病。性传播微生物，尤其是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，是其主要致病微生物。盆腔炎性疾病诊断和治疗延误可能导致多种后遗症，包括不孕、异位妊娠、输卵管卵巢脓肿、肝周围炎综合征、盆腔炎反复发作及慢性盆腔疼痛等。
那么盆腔炎性疾病是怎么发生的呢？
它的病原体有外源性和内源性两个来源，两种病原体可单独存在，但通常为混合感染。尽管盆腔炎性疾病不是性病，但是却与许多性病密切相关。性传播感染（STI）的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病*和支原体等也参与盆腔炎性疾病的发生。引起盆腔炎性疾病的致病微生物多数是由阴道上行而来的。
越来越多的研究发现盆腔炎性疾病的致病微生物可能更为广泛，并将其归纳为以下四类：
1.细菌性阴道病（BV）相关病原体（如拟杆菌属、加德纳菌属、奇异菌属、纤毛菌属及消化链球菌属等）。2.宫颈性传播感染病原体（如淋病奈瑟菌、衣原体及生殖支原体等）。3.呼吸道相关病原体（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及金*葡萄球菌等）。4.肠道病原体（如大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、B族链球菌及弯曲菌属等）。急性盆腔炎性疾病中约85%由前两大类致病菌引起，15%由后两大类致病菌引发。
盆腔炎性疾病的感染途径主要有：
1、沿生殖道粘膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后，或阴道内的菌群沿宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管粘膜、蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等，常沿此途径扩散。
2、经淋巴系统蔓延病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结蹄组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染、放置宫内节育器后感染的主要感染途径。链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径蔓延。
3、经血循环蔓延病原体先侵入人体的其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核菌感染的主要途径。
4、直接蔓延腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。
发生盆腔炎性疾病的高危因素有以下几点：
1、年龄：多发生在年轻女性，与频繁性生活、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈黏膜机械防御功能较差有关。
2、性活动盆腔炎性疾病多发生在性活跃期女性，尤其初次性交年龄较小、有多个性伴侣、性交过频及性伴侣有性传播疾病的。
3、下生殖道感染如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎、细菌性阴道病等。
4、宫颈内手术操作后感染如：刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查术等。由于手术操作所致生殖道粘膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。
5、性卫生不良经期性交者、不注意性卫生保健者、阴道频繁冲洗者，盆腔炎性疾病的发生率高。
6、邻近器官炎症直接蔓延如：阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。
7、盆腔炎性疾病再次急性发作盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛黏连、输卵管损伤、容易造成再次感染，导致急性发作。
常见症状为：
盆腔炎性疾病可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。常见症状为：下腹痛、腰痛、阴道分泌物多、性生活后加重、有的出现发热。严重的高热、头痛、寒战。若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。若有脓肿形成，可有下腹部包块、局部压迫刺激征。包块位于子宫前方可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。包块位于子宫后方可有腹泻、里急后重、排便困难等直肠刺激症状。若有输卵管炎的症状和体征同时伴有右上腹疼痛者应怀疑有肝周围炎。患者症状差异性大，轻者无明显异常发现，仅妇科查体时发现，严重者高热、腹痛及合并各种刺激征，妇科查体可发现阴道、宫颈、子宫、附件等各种阳性体征。
盆腔炎性疾病诊断
盆腔炎性疾病根据病史、症状、体征及辅助检查可初步诊断。但是急性盆腔炎性疾病的诊断是困难的，因为：症状和体征无特异性，且差异很大。致病菌种类繁多。难以获得盆腔内标本进行检测及培养。致病菌检测及培养耗时长。特异性的诊断标准往往是有创性的。但是，盆腔炎性疾病的诊断和治疗的延误可能导致严重的上生殖道炎症后遗症，如输卵管性不孕、异位妊娠等。
因此，鉴于盆腔炎性疾病诊断的困难性以及对女性生殖健康的潜在损害，建议应采用较低的盆腔炎性疾病临床诊断阈值。最低标准：子宫压痛；附件压痛。附加标准：口腔温度大于等于38.3度；子宫颈或阴道粘液脓性分泌物，阴道分泌物显微镜检查白细胞增多；红细胞沉降率升高；C-反应蛋白水平升高；实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。特异性标准：子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、宫腔积液、可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。▲在排除其他可能病因，并满足以上三个最低标准之一者，就应诊断为盆腔炎性疾病并给予盆腔炎性疾病经验性治疗。▲如同时满足以上一个或多个附加标准者，诊断盆腔炎性疾病的准确性增加。▲满足以上任意一个特异性标准者，可直接诊断盆腔炎性疾病。
盆腔炎性疾病的治疗
下面说一下盆腔炎性疾病的治疗：一旦做出盆腔炎性疾病的诊断，就应立即开始治疗，因为预防长期后遗症取决于及早使用推荐的抗菌药物，由于难以及时的获取病原学诊断及药敏试验，因此盆腔炎性疾病的治疗多是经验性的。以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的患者治愈，必要时行手术治疗。1.治疗时应注意：根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。2.对于轻度或中度的盆腔炎性疾病，口服方案似乎具有相似的功效。满足以下任意标准者，应考虑住院治疗：不能排除紧急手术可能（例如阑尾炎）；输卵管卵巢脓肿；妊娠；重度恶心和呕吐，或口腔温度38.5°C；无法随访或耐受门诊口服方案；口服抗菌药物治疗无效。
抗菌药物治疗的一般原则：△所选方案应能涵盖常见的需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和衣原体等。
△头孢替坦和头孢西丁对厌氧菌有一定的疗效，因此可不加甲硝唑；其他头孢菌素方案时需加入甲硝唑。
△对于衣原体的治疗，应尽可能口服多西环素。
△对于没有重度盆腔炎性疾病或输卵管卵巢脓肿者，可以口服多西环素和甲硝唑
盆腔炎性疾病的预防
加强公共卫生教育，提高公众对盆腔炎性疾病及性传播疾病的发生、并发症及预防重要性的认识。注意女性卫生及性生活卫生。对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛查和治疗，能有效降低盆腔炎性疾病的发生率。
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