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据世界卫生组织(WHO)统计，已婚夫妇中有约8%～12%为不育夫妇。排卵障碍性不孕症（ovulatorydisorderinfertility，ODI）是一种涉及多种原因的常见病症，主要表现为卵泡发育、卵母细胞成熟和排卵功能多方面异常，是引发不孕症的重要原因之一，占不孕症的25%～30%。排卵障碍多采用WHO的分类方法，主要分为3种类型：
Ⅰ型，下丘脑和（或）垂体功能减退所致，表现为闭经、低促性腺激素(Gn)和低雌激素；
Ⅱ型，下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能失调引起，表现为稀发或无排卵月经、Gn及雌激素水平正常或LH/FSH失调；
Ⅲ型，下丘脑和垂体功能正常，表现为高Gn及低雌激素水平，与高龄、卵巢储备功能下降有关。
本研究回顾性分析年1~12月期间医院生殖医学中心就诊的例Ⅱ型排卵障碍患者的临床资料，共个促排卵治疗周期，按照是否为PCOS患者分为PCOS组（个周期）和非PCOS组（个周期）。其中，PCOS组又分为IUI组（个周期）和单纯促排卵治疗组（非IUI组，个周期），非PCOS组均行IUI治疗（个周期）。以探讨各种因素对Ⅱ型排卵障碍性不孕患者妊娠结局的影响。研究发表在《生殖医学杂志》3月刊！01
主要研究结果
一、总体治疗结局本研究共纳入个促排卵周期。女方年龄20~35岁。1.患者类型（PCOS及非PCOS）比较：在PCOS组中，IUI和非IUI组的BMI、抗苗勒管激素(AMH)、基础激素水平、HCG日激素水平、HCG日内膜厚度及HCG日优势卵泡数等比较均无显著性差异（P＞0.05）；IUI组的女方年龄、不孕年限及Gn总量均显著大于非IUI组（P0.05），IUI组的继发不孕比例显著高于非IUI组（P0.05）；两亚组间的临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及多胎率比较均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。非PCOS组患者只行IUI治疗。（表1，点击查看大图）2.助孕类型（IUI及非IUI）比较：IUI治疗方案中，PCOS组的女方年龄、基础FSH及HCG日子宫内膜厚度均显著小于非PCOS组（P0.05）；PCOS组的BMI、AMH、基础LH、基础T、HCG日E2水平、HCG日优势卵泡数、Gn总量及临床妊娠率均显著高于非PCOS组（P0.05）。IUI治疗方案中PCOS与非PCOS组间的不孕年限、不孕类型、生化妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及多胎率比较均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。二、不同促排卵方案妊娠结局的比较纳入的个促排卵周期中，口服药物组、联合药物组和注射Gn组分别是、和个周期，其临床妊娠率分别为15.3%、22.4%和17.6%，联合药物组的临床妊娠率最高，而口服药物组的临床妊娠率最低，但各组临床妊娠率的比较尚无显著性差异（χ2=2.，P=0.）；3组早期流产率分别为11.8%、11.5%和13.9%，各组比较亦无显著性差异（χ2=0.，P=0.）（表2）。（表2，点击查看大图）三、女方因素对排卵障碍患者妊娠结局的影响分析在多因素Logistic回归分析中，把女方年龄、女方BMI、不孕年限、基础FSH、基础LH、基础T、AMH、不孕类型、患者类型、促排卵方案、HCG日子宫内膜厚度、HCG日E2及P水平、HCG日优势卵泡数及Gn总量等女方因素纳入方程，分析发现患者类型（P=0.）及HCG日子宫内膜厚度（P=0.）是临床妊娠结局的影响因素（表3）。（表3，点击查看大图）02
讨论
Ⅱ型排卵障碍属于Gn水平正常的排卵障碍类型，约占排卵障碍的70%~85%，多见于PCOS、体重异常，以及部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病。排卵障碍是不孕门诊常见的不孕类型，诱导排卵是其主要的治疗方式，医院可以通过单纯促排卵治疗即能获得理想妊娠结局的不孕症类型。临床上较少对Ⅱ型排卵障碍进行单独的研究和讨论，故本研究搜集Ⅱ型排卵障碍患者的临床数据进行分析，讨论不同的促排卵方案和助孕治疗方案下，其妊娠结局及影响因素，以期指导临床工作。一、Ⅱ型排卵障碍患者的妊娠结局PCOS是最常见的妇科内分泌疾病之一，是排卵障碍性不孕症的主要原因。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS患者具有较高的卵巢储备，临床和实验研究也表明PCOS患者的初始卵泡募集较正常人亢进，其基础窦卵泡计数(AFC)及血清AMH水平明显高于正常人群，PCOS患者的绝经年龄也比正常对照组延迟2年。关于PCOS患者的妊娠结局观点不一，部分研究者认为PCOS患者的内分泌异常可影响卵母细胞成熟及胚胎发育潜能，导致临床妊娠率低而流产率高；但Sigala等的前瞻性研究发现，行ICSI助孕时，PCOS组的平均获卵数、MⅡ卵泡数目、胚胎数目较正常卵巢对照组高，但MⅡ卵比例、正常形态卵母细胞比例、D3优胚数及着床率、临床妊娠率在两组间差异无统计学意义。本研究将Ⅱ型排卵障碍分为PCOS组和非PCOS组，发现PCOS组中的基础内分泌指标与非PCOS组比较差异有统计学意义，反映了PCOS患者的内分泌特征。但进行人工授精助孕治疗时，PCOS组的临床妊娠率显著高于非PCOS组；多因素回归分析中以PCOS患者为参照，非PCOS患者妊娠结局的调整OR值为0.（P=0.）。有研究结果提示PCOS患者有较强的生育潜能，虽然存在内分泌异常，但经过系统的内分泌治疗及体重管理后能得到较理想的临床妊娠率。二、人工授精的助孕效果IUI是不孕症简单且有效的治疗手段。早在年，就有学者认为IUI能增加排卵障碍性不孕症的妊娠率，Atalay等比较克罗米芬促排卵治疗的PCOS患者行IUI与指导同房的妊娠结局，结果提示IUI组较指导同房组的妊娠率明显升高，原因在于IUI组精子经过优化处理，直接放进宫腔，增加活动精子的浓度以提高受精机率，且减少了宫颈因素的影响，提高了临床妊娠率。本研究中PCOS患者IUI组的女方年龄、不孕年限及Gn总量均显著高于非IUI组，且IUI组继发不孕的比例显著高于非IUI组，这与进行IUI助孕治疗的患者选择有关，通常年龄较大、不孕年限较长的患者更容易接受IUI治疗。然而两组间临床妊娠结局包括临床妊娠率、生化妊娠率及早期流产率等比较均无显著性差异（P＞0.05），提示单纯门诊促排卵治疗也能获得比较理想的临床妊娠结局，尤其是年轻、不孕年限较短及原发不孕的患者，可以先在门诊予以常规促排卵治疗；但如果不孕年限较长，尤其超过2年者可能合并其他心理和生理方面的因素，则可考虑行IUI助孕治疗以提高妊娠率。三、促排卵方案对妊娠结局的影响诱导排卵(ovulationinduction，OI)指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵，一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的，是治疗排卵障碍患者的最主要方法。目前常用的促排卵药物包括克罗米芬(CC)、LE及Gn类。口服促排卵药是通过解除对下丘脑-垂体的负反馈作用，促使体内的Gn分泌，进而促进卵泡的发育。LE是一种芳香化酶抑制剂，相对于CC，不影响子宫内膜容受性，能提高临床妊娠率，已经成为PCOS促排卵治疗的一线药物。Gn种类有尿源性Gn(uHMG、uFSH和uHCG)和基因重组Gn(r-FSH、r-LH和r-HCG)两大类，用于口服促排卵药物效果不佳或中枢性排卵障碍患者。本研究结果显示不同促排卵方案各组的临床妊娠率比较无显著性差异，但可以看到联合药物组的临床妊娠率相对最高（22.4%），而口服药物组相对最低（15.3%），与既往的研究结果一致。排卵障碍患者尤其是PCOS患者，在促排卵过程中Gn剂量不太容易控制，易发生多个卵泡发育甚至卵巢过度刺激的风险，可先予口服小剂量促排卵药物，增加卵巢对Gn的敏感性，当卵泡发育较慢时，加用Gn联合促进卵泡发育，发育的优势卵泡分泌内源性的雌激素促进子宫内膜的生长，不仅能提高子宫内膜容受性，还能减少Gn的用量，达到单卵泡发育的目的，降低多胎妊娠率。四、子宫内膜容受性对妊娠结局的影响子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎粘附、侵入的能力，是胚胎着床的必要条件。目前，多数生殖中心都是应用阴道超声来观察和测量子宫内膜的厚度和类型来评估子宫内膜容受性。近年来多数研究都认为子宫内膜厚度为8~13mm者临床妊娠率较高，也有研究表明内膜厚度的上限仍无定论，内膜厚度与妊娠率呈正相关。本研究经多因素回归分析得出HCG日子宫内膜厚度对于妊娠结局的调整OR值是1.（P=0.），是排卵障碍患者临床妊娠的独立影响因子，与倪丽莉等的研究结果一致。影响子宫内膜厚度的因素有很多，包括药物（如抗雌激素类药物CC）、感染（如子宫内膜炎）及损伤（多次人流术后）等，在不孕症的诊治中临床医生应该对患者的病史做详细询问并完善检查，排除各种潜在的影响因素，以改善子宫内膜的容受性，提高临床妊娠率。此外，在本研究中各组的生化妊娠率和早期流产率比较均无显著性差异，考虑纳入研究的患者比较年轻，均低于35岁，且均为单纯Ⅱ型排卵障碍患者有关，即排除了不良孕产史及内外科疾病这些不良因素的影响；PCOS患者促排卵前均予短效口服避孕药或加用二甲双胍治疗，并强调进行体重管理。结果表明，PCOS患者即使基础内分泌水平异常，经过调整代谢及内分泌水平后，并没有增加流产的发生率。但本研究的纳入周期数较少，研究结论可能存在一些偏倚，后期尚需要更大样本量的研究进一步证实。综上所述，排卵障碍性不孕症的主要治疗方法是诱导排卵，PCOS患者经过促排卵治疗可获得较理想的临床妊娠率；对于年龄较大、不孕年限较长的患者建议行人工授精助孕治疗；治疗过程中必须详细询问病史，排除各种不良影响因素，使用适当的促排卵方案，以争取更好的临床结局，并降低患者经济负担及减少并发症的发生。本研究的不足主要是样本量较小，后期仍需要多中心、更大样本量的随机对照研究，并着重
