目的：对剖宫产手术带来的产科并发症已经进行了很长时间的研究。在过去的几年，一些妇科病症如经后异常子宫出血或者继发不孕被发现与剖宫产有关。在子宫前壁峡部或者宫颈管的剖宫产切口部位出现憩室，是导致出现这些病症的原因。本研究的目的是评估宫腔镜手术治疗子宫憩室的有效性和患者临床症状的缓解情况。
设计与条件：医院开展的前瞻性研究。
患者及措施：至年期间，26例既往有剖宫产病史的患者因经后点滴状出血就诊，其中9例同时有继发不孕。所有患者均有憩室，主要位于峡部和宫颈管上三分之一（18/26），但也有8例位于宫颈管中下段。所有患者均接受了宫腔镜手术。使用电切环和纯切电流在宫腔镜下对憩室的边缘和底部进行切除，直至完全切除纤维疤痕组织并暴露其下方的肌层。对憩室底部使用滚球电极来进行电凝以避免原处出血。
结果：所有患者均完成了手术修复，并且患者症状。9例继发不孕患者中7例成功妊娠。
结论：子宫憩室是患者剖宫产的远期并发症，在部分患者中可出现临床症状。该病可以通过宫腔镜来进行诊断和治疗。
过去几年剖宫产率明显增加，目前大约三分之一的分娩通过剖宫产进行。对剖宫产的产科并发症包括远期影响进行研究，结果发现剖宫产可以增加胎盘前置、胎盘植入及子宫破裂的风险。除产科并发症外，剖宫产还被发现与一些妇科症状如经后异常子宫出血有关。在这些有临床症状妇女中，通过超声检查可以发现其上次剖宫产的子宫前壁存在一个储存池样的凹陷。年，Morris分析了51例因异常子宫出血药物治疗无效，且无明显子宫异常的患者，行子宫切除后的标本，结果发现疤痕子宫与一系列的病理改变有关，包括子宫下段的扩张和变形，子宫肌层在疤痕部位的增生，疤痕缺陷处的息肉形成，中至重度的淋巴细胞浸润，残留的缝线伴异物的巨细胞反应，毛细血管扩张，疤痕内膜间质内的游离红细胞，疤痕处肌层的碎片化以及疤痕处的腺肌瘤病变等。
Thurmond等在9例有剖宫产史的妇女中，通过子宫超声发现子宫前壁下段存在缺损。所有患者均有经后持续2~12天不等的暗红色或者咖啡色分泌物。除了点滴出血外，憩室部位的血液聚集被认为与继发不孕有关。实际上，宫颈管内血液聚集可能影响粘液质量，从而阻止精子通过并最终影响胚胎植入，特别是在后位后屈子宫，由于血液返流和聚集，影响更为明显。通过经阴道超声和宫腔镜诊断子宫憩室的一致性可达%。仅在最近，使用宫腔镜作为子宫憩室的诊断手段和治疗方法才开始出现。本研究中，我们描述了这种剖宫产疤痕愈合不良形成的子宫憩室以及其妇科和生育影响。
方法
年至年期间，26例29岁至42岁患者因经后异常子宫出血和继发不孕来一医院就诊。首先通过宫腔镜检查来排除宫内异常病变，并对憩室部位进行定位。结果发现大多数憩室（18/26）位于峡部或者宫颈管上三分之一，剩余8例分别在宫颈管中和下三分之一。我们对憩室位置和患者进行剖宫产术的时间进行对比，结果发现，选择性剖宫产的患者，其憩室位置高于处于产程中的急诊剖宫产。所有患者均进行了宫腔镜手术。使用9mm的单极电切镜。使用电切环切除憩室的上缘和下缘，对憩室进行重新塑形，在憩室底部完全切除疤痕组织直至暴露其下方的肌层组织。去除憩室的边缘后，使其壁与宫颈管相连。使用3mm的滚球电极对憩室底部进行电凝。
结果：术后再次行宫腔镜证实了手术治疗的有效性。憩室表面被宫颈管粘膜替代，仅剩部分愈合的中心凹。所有患者出血症状均缓解。9例患者中7例再次妊娠。所有患者均顺利剖宫产分娩。病理检查发现宫颈管慢性炎细胞浸润（70%），纤维化（20%）和坏死组织（10%）。
讨论：诊断性宫腔镜可以对憩室进行定位，大多数位于峡部或者宫颈管上三分之一。而且，由于产后子宫生理性缩复的关系，憩室多位于右侧。剖宫产时通常采用下段横切口，这样发生再次妊娠时子宫破裂的风险低。但是，切口上缘的厚度往往大于下缘，从而导致憩室形成，出现储水池样作用。有观点认为患者的出血症状与憩室的大小和位置关系不密切，而与疤痕周围子宫肌层的收缩性欠佳有关。此外，由于子宫基层间质可见游离红细胞，提示近期出血，因此也有可能点滴状出血是因为憩室局部出血引起。
为何仅在部分患者中，憩室才出现临床症状的原因尚不明确。Fabres等认为可能与缝合材料和缝合技术有关。缝合导致的缺血和可吸收风险愈合困难均为诱发因素。本研究中，既往剖宫产次数似乎与是否出现症状无关，因为仅有1次剖宫产的患者同样出现出血症状。
由于憩室的主要症状是经后异常子宫出血，因此进行超声检查的最佳时间是子宫内膜的早期增生期。在一些患者，甚至可以发现憩室内的液体，通过从宫颈伸入导管可以吸取憩室内的棕色血液。
生育年龄的妇女，其宫颈管通常存在多个粘膜皱襞。在憩室存在时，宫腔镜下可见粘膜皱襞憩室中断，憩室内被光滑、薄的粘膜层覆盖，下方为多于的扩张血管。表面覆盖粘液或者血性液体。
术中应该注意不要把憩室的扩张当做宫腔，正常宫腔应该存在双侧输卵管开口。本研究提示应该切除憩室边缘和底部，直至暴露下方的肌层组织。憩室底部应该进行电凝以避免局部产生液体或血液。
结论：剖宫产可以导致生育和妇科并发症，例如经后异常子宫出血。门诊宫腔镜可以对该病进行准确的诊断。使用宫腔镜电切治疗子宫憩室可以取得良好的临床结局。
来源：GubbiniG,CasadioP,MarraE.ResectoscopicCorrectionofthe"Isthmocele"inWomenwithPostmenstrualAbnormalUterineBleedingandSecondaryInfertility[J].JournalofMinimallyInvasiveGynecology,,15(2):-.
点评：剖宫产憩室通过宫腔镜手术具有很多优势，与腹腔镜相比更加无创，而且排除了膀胱致密粘连发生损伤、再次切口愈合不良的风险。其难点主要在于子宫憩室的定位。在完成定位后，如何判断憩室的上下缘。，是否需要切除上下缘还是仅仅切除下缘？对于憩室的底部，因为非常薄，通常小于2~3mm，电凝的话如何避免损伤膀胱。子宫憩室目前从文献来看，不仅仅是一个纠正解剖的问题，而是必须同时处理其伴随的纤维化和炎性浸润问题。
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