付熙
广州医院，副教授，主任医师；硕士研究生导师，妇科二病区副主任；广州抗癌协会第二届妇科肿瘤专业委员会常委委员；广东省中医药学会妇科肿瘤专业委员会第一届委员会常务委员；广东省泌尿生殖协会电生理医学会常务委员；中国医师协会微无创医学委员会第二届委员会生育力保护学组委员；中国医药教育协会妇科专委会委员；中国妇幼保健协会宫腔镜学组青年委员；中国医药教育协会内分泌专委会委员；美国贝勒医学院访问学者。
宫颈原位腺癌的诊治规范及临床要点病例分享
患者，女，31岁，G0P0；
主诉：同房后出血1月余，发现盆腔包块半月余。1月前同房后出现阴道少量出血，呈暗红色，医院。
-7-22液基细胞学提示：非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）。
-7-22HPV提示：HPV18（+）。
阴道镜(我院-9-1)阴道镜见宫颈后位，暴露困难，宫颈2型转化区，宫颈3点、6点、10点见醋白上皮增厚，2点、10点碘不着色区。阴道镜拟诊：宫颈上皮内病变？予宫颈2点、3点、6点、10点及12点取活检。宫颈活检病理结果
1.(宫颈2点)粘膜慢性炎，未见鳞状上皮成分。
2.(宫颈3点)粘膜慢性炎，未见腺上皮成分。
3.(宫颈6点)粘膜慢性炎。
4.(宫颈10点)部分腺上皮呈复层改变，细胞核拉长、拥挤，细胞核上移，可见核分裂，腺细胞黏液分泌减少，结合免疫组化结果，符合宫颈原位腺癌(HPV相关型)。
免疫组化：Ki-67(index50%)、P16(复层腺体弥漫强+)、P63(复层腺体-)。
周围粘膜局灶低级别鳞状上皮内病变(LSIL/CINl级)。
5.(宫颈12点)低级别鱗状上皮内病变(LIL/CINI级)。
遂于-9-9行宫腔镜检查+分段诊刮术+宫颈Leep。
小刮匙搔刮宫颈管，未刮出宫颈管组织。
宫腔镜：宫颈管光滑，未见赘生物，子宫内膜厚薄不均，呈淡粉色，宫腔内布满指状息肉样组织，双侧输卵管开口不可见，行全面诊刮，刮出子宫内组织物约10g。
LEEP刀头于12点开始逐渐完整锥形切除，切除深度约1.5cm，宽度外径约2cm；术后一周
锥切术后病理：
宫颈锥切组织以切开处12点为标记顺时针全埋：
（10点）宫颈粘膜局灶腺上皮核大、排列紊乱，结合病理号及免疫组化，可符合宫颈原位腺癌；10号片免疫组化：Ki-67(index50%)、P16(2+)。
（9点）宫颈低级别鳞状上皮内病变；
（4点）宫颈纤维肌壁中见子宫内膜异位症，且子宫内膜异位症累及侧切缘；
余宫颈粘膜呈慢性炎；内口、外口及侧切缘均未见原位腺癌成分残留6号片免疫组化：Ki-67(index＜1%)、P16(-)。
AIS临床特点
AIS平均诊断年龄为35～40岁；
大多数没有症状，少数患者表现为异常阴道流血或排液；
其病变多数为单发病灶，与转化区相邻，常深入宫颈管的深部，约有6.3%～17%的病变可以呈多灶性、跳跃性改变；
近60%的AIS合并有宫颈上皮内瘤变。
AIS病理特点
宮原位腺癌，HPV相关型经典型
经典形态：
结构
肿瘤多数局限于宮管腺上皮(少数可弥漫分布或延伸到子宫内膜)；肿瘤细胞与正常腺上皮细胞之间常常突然转化；
肿瘤保持正常腺体结构，腺体周围无促结缔组织或间质反应；
腺体可出现腔内少量乳头状内折；
常常同时伴有高级别状上皮内病变HSIL；
细胞
腺上皮细胞不同程度复层化，极向消失，排列拥挤；
胞浆内黏液减少；核拉长、深染或不规则；核仁少见；
常见细胞顶端核分裂像；常见细胞基底凋亡小体；少见：肿瘤细胞似子宫内膜样、含有多少不等杯状细胞(肠化)；缺乏：纤毛细胞、状细胞化生；免疫P16：弥漫强阳性；Ki-67：通常＞30％+；ER/PR：阴性；复层产黏液上皮内病变(SMILE)
复层产黏液上皮内病变(SMILE)：
低倍镜下，病变类似HSIL，可累及宫颈腺体；
肿瘤由复层柱状上皮组成，排列呈巢状，周边上皮呈棚栏状；复层上皮内可见明显的胞浆内黏液；
缺乏明显的腺腔结构肿瘤上皮-间质界面光滑，缺乏浸润生长；
核深染，具有多形性；
常见核分裂像及凋亡小体；常与HSIL、普通AIS或浸润性癌共存；
免疫P16：弥漫强阳性
CAM5.2、CK7、CK18：阳性
Ki-67：较高
CK5/6、P63：阴性;
宮原位腺癌，HPV非依赖型
大体表现：通常不形成肉眼可见的肿块；
病理特征
腺管衬覆柱状细胞，胞浆淡染泡沫状，胞界清楚，核位于基底部；
核分裂像和凋亡小体较经典型少见；
常见不同程度的杯状细胞分化(类似肠型原位腺癌)；
腺体内可出现筛状或乳头状；
有时病变向近端生长，累及子宫内膜腺体；
可能伴发宫颈管小叶状腺体增生。
免疫
P16：阴性(有时局灶弱阳性)；
HIK、CK7、MUC6：阳性；
PAX8、CDX2：阳性；
ER、PR：阴性；
AIS的诊断
1.非典型腺细胞(AGC)、HPV-16和HPV-18与原位腺癌相关，根据ASCCP基于风险的管理共识指南的建议，应通过阴道镜检查、宫颈管取样活检和子宫内膜活检进行评估。
——年SGO宫颈原位腺癌的诊断及管理指南
2.HPV-18与AIS的关系密切，无论阴道镜检查结果如何，都可行宫颈管活检取样(CIII)。
——年SGO宫颈原位腺癌的诊断及管理指南
3.在细胞学结果为AIS、支持AGC瘤变或无另行说明的持续性非AGC条件下，宫颈活检和宫颈内搔刮术结果为阴性时，也建议进行诊断性切除手术。
——年SGO宫颈原位腺癌的诊断及管理指南
AIS诊疗流程AIS的临床管理
锥切
诊断性或治疗性锥切：首选冷刀锥切(CKC)，不可行牛仔帽式锥切(AII)——年SGO宫颈原位腺癌的诊断及管理指南CKC与LEEP比较
传统来讲，考虑电烧灼导致切缘诊断困难，冷刀锥切术（CKC）优于电环形锥切术(LEEP)。
然而，一项回顾性研究的荟萃分析显示，尽管LEEP比冷刀锥切术有更高的阳性切缘风险(LEEP为44%vs.CKC29%；相对风险1.55，95%CI1.34–1.80)，但二者术后残留病灶率(LEEP9.1%vs.CKC11%)或复发风险(LEEP7.0%vs.CKC5.6%)并没有差异。
因此，ASCCP管理指南允许使用任何方式进行诊断性切除，但必须注意“必须保持锥切标本连续完整且标本边缘可供病理分析，避免标本片段化，包括不建议“牛摘帽样”系列宫颈内切除。
锥切范围：锥切切除标本的深度≥10mm，对于已分娩这者深度提升至18-20mm（BII）。
如果阴道镜充分，推荐进行包括全部转化区和在鳞状交界外至少1-1.5cm宫颈管的柱状宫颈切除(B级)。
如果阴道镜不充分，推荐包括全部转化区的深度达20-25mm的锥切(B级)。
——年宫颈原位腺癌意大利指南切除后的宫颈创面再次行宫颈管内搔刮或宫颈内毛刷获取细胞。(CIII)锥切后处理
与单纯全子宫切除术相比，采用根治性手术治疗的微浸润性腺癌患者并未因此取得生存获益；因此，即使是多次锥切切缘仍是阳性的患者，也可以选择单纯全子宫切除术。接受原位腺癌(AIS)手术时同时行淋巴结评估(清扫或活检)是可接受的。子宫切除术时卵巢是否保留决定应根据患者年龄、激素水平和其他风险因素进行个体化评估。根据美国妇产科学会委员会意见，子宫切除术时应向患者建议同时行预防性输卵管切除术，以降低潜在的卵巢癌或输卵管癌风险，但不是强制所有原位腺癌(AIS)或宫颈腺癌均切除输卵管。锥切预后生育力保护
保留生育功能的界定指标对于生育年龄的患者，如果他们希望保留生育，并且锥切后病理切缘阴性(-)，且他们能够遵从随诊监测建议，采取锥切手术保留生育力的处理是可接受的。对于多次切除手术后，不能达到阴性切缘的患者，不推荐保留生育能力(DIII)。对于最初接受保留生育能力处理并随后完成了生育的患者，建议生育后切除子宫，如不愿切除子，且持续随诊检测HPV检测结果持续阴性(-)的患者也可以持续随访检测。对于监测期间HPV检测结果呈阳性(+)的患者，在分娩结束后首选全子宫切除。保留生育功能随访前三年每6个月进行一次联合检测和子宫颈内取样，然后每年进行一次液基细胞学+HPV联合检测持续两年，可考虑同时进行子宫管颈内取样，或在分娩结束时进行子宫切除术。对于在随访的前5年中液基细胞学+HPV联合检测结果一直为阴性的患者，可将随访间隔延长至每3年一次。本文版权归原作者所有，仅供临床医生参考应用。
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